ΑΡ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ1
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΕΚΕ -ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΝΙΣΧΥΣΕΩΝ ΟΠΑΠ Α.Ε.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΙΤΗΣΗΣ
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ2
1. ΕΠΩΝΥΜΙΑ / ΤΙΤΛΟΣ ΦΟΡΕΑ3 *
2α. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ / ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΧΟΡΗΓΙΑΣ4 *
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ *
EMAIL  
2β. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΦΟΡΕΑ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
EMAIL  
3. ΣΤΟΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΟΡΕΑ

ΟΔΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ * *
Τ.Κ. *
ΠΟΛΗ/ΟΙΚΙΣΜΟΣ *
ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛ. *
ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛ. II
ΦΑΞ
EMAIL  
4. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΑ / ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Α.Φ.Μ. * Δ.Ο.Υ. *


Τα πεδία με το αστεράκι(*)είναι υποχρεωτικά.