ΑΡ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ1
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΕΚΕ -ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΝΙΣΧΥΣΕΩΝ ΟΠΑΠ Α.Ε.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΙΤΗΣΗΣ
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ2
1. ΕΠΩΝΥΜΙΑ / ΤΙΤΛΟΣ ΦΟΡΕΑ3	*
2α. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ / ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΧΟΡΗΓΙΑΣ4	*
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ	*
EMAIL
2β. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΦΟΡΕΑ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
EMAIL
3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΟΡΕΑ ΟΔΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ * * Τ.Κ. * ΠΟΛΗ/ΟΙΚΙΣΜΟΣ * ΝΟΜΟΣ --Επιλέξτε-- Αιτωλοακαρνανίας Αργολίδος Αρκαδίας Άρτας Αττικής Αχαΐας Βοιωτίας Γρεβενών Δράμας Δωδεκανήσου Έβρου Ευβοίας Ευρυτανίας Ζακύνθου Ηλείας Ημαθίας Ηρακλείου Θεσπρωτίας Θεσσαλονίκης Ιωαννίνων Καβάλας Καρδίτσας Καστοριάς Κέρκυρας Κεφαλληνίας Κιλκίς Κοζάνης Κορινθίας Κυκλάδων Λακωνίας Λαρίσης Λασιθίου Λέσβου Λευκάδας Μαγνησίας Μεσσηνίας Ξάνθης Πέλλας Πιερίας Πρεβέζης Ρεθύμνης Ροδόπης Σάμου Σερρών Τρικάλων Φθιώτιδας Φλώρινας Φωκίδας Χαλκιδικής Χανίων Χίου * ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛ. * ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛ. II ΦΑΞ EMAIL
4. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΑ / ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
	Α.Φ.Μ. * Δ.Ο.Υ. *